خلاصه فارسی
زمینه و اهداف: لیکن پلان یک بیماری التهابی نسبتا شایع با اتیولوژی نامعلوم است و خصوصا نوع اولسراتیو آن بعنوان یک بیماری پیش بدخیم شناخته می شود.اما علی رغم این مورد، هنوز درمان شناخته شده ای برای آن وجود ندارد.یکی از داروهای جدیدی که نظر برخی از محققین را به خود جلب کرده است داروی مایکو فنولات مفیتیل Mycophenolate Mofetil(MMF) می باشد.تاثیر این دارو به صورت خوراکی بر روی برخی بیماریها نظیر پمفیگوس ،پمفیگوئید ،بیماری کراون ،پسوریازیس،لوپوس اریتماتوز، لیکن پلان اروزیو پوستی قبلا بررسی شده است.اما تا کنون پژوهشی در زمینه تاثیر شکل مخاط چسب آن روی لیکن پلان دهانی اولسراتیو انجام نشده است.لذا در این پژوهش تاثیر درمانی داروی مایکوفنولات مفیتیل مخاط چسب بر روی اندازه زخم و درد و سوزش بیماران مبتلا به لیکن پلان اروزیو دهانی بررسی گردید.
مواد و روش کار:دراین مطالعه کارآزمایی بالینی ابتدا تعداد 27نفراز بیماران مبتلا به لیکن پلان دهانی مراجعه کننده به بخش بیماریهای دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی تبریزکه تمایل به همکاری داشتند انتخاب شدند. از بین این بیماران 10 نفر دارای زخم اولسراتیو دو طرفه بودند و بصورت موردی-شاهدی دوسوکور وارد مطالعه شدند(گروه اول). در 17 نفر ضایعه دو طرف همسان و همخوان نبوده و فقط دارای زخم اولسراتیو یک طرفه بودند و بصورت قبل و بعد وارد مطالعه شدند(گروه دوم).سپس در گروه اول برای هربیماربه مدت 4 هفته روزانه دوبار داروی”مخاط چسبMMF دو درصد” در یک سمت و مخاط چسب بدون دارو در سمت دیگرتجویزگردید.در گروه دوم فقط از داروی مخاط چسب MMFبر روی زخم به ترتیب مذکور استفاده شد. میزان سوزش ضایعات توسط معیارVAS(Visual Analogue Scale) ، اندازه ضایعات به وسیله کولیس دیجیتال،در ابتدای درمان و در طی چهار هفته درمانی بصورت هفتگی اندازه گیری وثبت شده وتغییرات آنها بررسی گردید. در طی درمان 2نفر از گروه اول و 2 نفر از گروه دوم به علت بعد مسافت و عدم توانایی برای رفت و آمد در طول پیگیری های هفتگی،تمایل به همکاری نداشتند و لذا از مطالعه خارج شدند. داده های بدست آمده از مطالعه با استفاده از نرم افزار آماریSPSS v.16 و روش آماری paired t-test مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها :در گروه اول در سمت مورد در ابتدا وانتهای درمان از لحاظ میزان سوزش(P value=0/012)و از لحاظ اندازه زخم (P value= 0/004)تفاوت معنی دار بوده است. در سمت شاهد، در ابتدا وانتهای درمان از لحاظ میزان سوزش (P value=0/048)تفاوت معنی دار بوده ولی از لحاظ اندازه زخم (P value= 0/21)تفاوت غیر معنی دار بوده است. در مقایسه سمت مورد و شاهد در گروه اول، از لحاظ اندازه زخم ،در هفته چهارم، اختلاف معنی دار شد.در گروه دوم نیز در ابتدا وانتهای درمان هم از لحاظ میزان سوزش (P value=0/004)و هم از لحاظ اندازه زخم (P value = 0/002)تفاوت معنی دار بوده است.در هر دو گروه در پی گیری های هفته اول تا سوم از لحاظ میزان سوزش و اندازه زخم، تفاوت معنی داری وجود نداشت و تفاوت ها در هفته چهارم معنی دار شدند. هیچ عارضه جانبی دارویی از سوی بیماران گزارش نشد.
نتیجه گیری:داروی مخاط چسب مایکوفنولات مفیتیل 2درصد در کاهش علائم بالینی لیکن پلان دهانی اولسراتیو(شامل اندازه زخم و درد و سوزش)موثر است و این تاثیر وابسته به طول مدت درمان می باشد.
کلمات کلیدی: لیکن پلان اولسراتیو، مایکوفنولات مفیتیل، مخاط چسب، درد و سوزش
فصل اول
مقدمه

لیکن پلان یک ضایعه ایمونولوژیک مزمن وشایع درپوست،مخاط،ناخن و فولیکولهای مو می باشد(1) که طی آن لنفوسیتهایT خود واکنشی برعلیه آنتی ژنهای لایه بازال مخاط فعال شده، موجب دژنراسیون آن می شوند.این ضایعه می تواند از یک التهاب خفیف تا تخریب اپی تلیوم و ایجاد زخم های دردناک پیش برود(2) ولی تاکنون روشی برای درمان کامل آن یافت نشده است. شایعترین داروهای مورد استفاده برای این ضایعه کورتیکوستروئیدهای موضعی و سیستمیک هستند(3). میزان شیوع نوع دهانی بیماری از 5/0تا 2/2 درصد متغیر است.لیکن پلان دهانی (Oral Lichen Planus=OLP) شامل دو جزء سفید و قرمز می باشد. اجزاء سفید و قرمز ضایعه می توانند به اشکال شبکه ای، پاپولر، پلاک مانند، بولوز، اریتماتوز و زخمی باشند(2).لنفوسیتهایTفعال در پاتوژنز بیماری لیکن پلان نقش اساسی دارندو با انفیلتراسیون لنفوسیتی موجب تخریب کراتینوسیتهاو تشکیل ضایعات مخاطی می شوند. دارویMycophenolate Mofetil(MMF) که بطور گسترده در بیماران دارای پیوند اعضا جهت جلو گیری از رد پیوند استفاده میشودیک داروی ایمنو ساپرسیو بوده و عملکرد لنفوسیتهایT را بطوراختصاصی مهار می کند(4).
مایکوفنولات مفیتیل(MMF) پیش داروی مایکوفنولیک اسید(MPA) می باشد که مهار کننده غیر رقابتی برگشت پذیر آنزیم Inosine Monophosphate Dehydrogenase(IMPDH) است.این آنزیم نقش کلیدی در سنتز مجددde novo)) نوکلئوتید گوانوزین دارد و مهار شدن آن موجب کاهش نوکلئوتیدهای گوانوزین و افزایش نوکلئوتیدهای آدنوزین گردیده و متعاقبا سنتزDNA و تکثیر سلولی مهار می شود.بدلیل وابستگی لنفوسیتهای فعال به مسیر سنتزde novo،مایکو فنولیک اسید اثر سیتو استاتیک قابل توجهی بر روی آنها دارد. این دارو تاکنون در درمان انواع بیماریهای پوستی از جمله لیکن پلان پوستی وبیماریهای روماتو ئیدی خود ایمنی بویژه لوپوس موفق ظاهر شده است(5). اخیرا از این دست داروهای ایمنو ساپرسیو در جهت تقلیل دوز و در نتیجه کاهش عوارض داروهای کورتیکوستروئیدی در درمان بیماریهای وزیکولوبولوز خودایمنی استفاده میشود(6).
فرم خوراکی این دارو در درمان پمفیگوس ولگاریس،پمفیگوئید بولوز ،پمفیگوس فولیاسه ،بیماری کراون و پسوریازیس استفاده شده و آن را دارویی مطمئن وکاملا موثر دانسته اند (7). در پژوهشی کارآیی قطره چشمی1درصد MMF را در مطالعات حیوانی مورد بررسی قرار داده اند و استفاده موضعی از این دارو را پس از عمل پیوند قرنیه مفید دانسته اند(8). استفاده از MMF خوراکی ،موجب کاهش علایم لیکن پلانوپیلاریس مقاوم به درمان،به میزان 83 درصد شده است(9)و در بهبودی کامل ضایعات لیکن پلان اروزیو پوستی موثر گزارش شده است (4). در یک بیمار مبتلا به لیکن پلان دهانی مقاوم به درمان،استفاده از داروی MMF خوراکی ابتدا به صورت ترکیبی با سیکلوسپورین و سپس به مدت دو ماه روزانه دو گرم و دو ماه بعدی روزانه 5/1گرم، سبب بهبودی کامل در نواحی اولسراتیو ضایعات لیکن پلان شده است(10).
MMF در مقایسه با سایر داروهای ایمنوساپرسیو عوارض جانبی کلیوی،کبدی و عصبی بسیارکمتری داردو بخوبی در درمانهای پوستی تحمل شده است (11)و بروز عوارض جانبی کوتاه مدت یا بلند مدت بجز اندکی واکنش گوارشی گزارش نشده است(4)که البته تمامی این عوارض مربوط به فرم خوراکی این دارو می باشد. با این وجود با توجه به شرایط ویژه دهان مانند حضور بزاق وعدم امکان دسترسی راحت به تمامی ضایعات،در این مطالعه از روش دارو رساني مخاط چسب دهاني مایکو فنولات مفیتیل بهره گرفته شده است که با افزايش مدت زمان تماس دارو با ناحیه مورد نظر موجب ايجاد مدت زمان کافي براي جذب دارو در محل می شود و همچنین قابليت ايجاد غلظتهاي بالايي از دارو را در محل مورد نظر فراهم می کند.ضمنا به علت عدم تاثير دارو روي بافتهاي سالم اطراف محل درگيري،عوارض جانبي روي بافتهاي سالم ایجاد نمی کند.مهمتر اینکه بدليل تمرکز دارو در ناحيه آسيب ديده، دوز بسيار کمتری از دارو بکار می رود.تمامی این موارد ازمزایای آن بر ساير روشهاي دارو رساني مشابه نظير محلولها، ژل ها، پمادها و اسپري هاي دهاني میباشد(12).
لذا با توجه به موثر بودن MMF بر روی لیکن پلان و اثرات جانبی اندک گزارش شده از MMF و همچنین مزایای استفاده از روش دارو رسانی مخاط چسب ، هدف از این بررسی استفاده از فرم مخاط چسب (mucoadhesive) داروی مایکوفنولات مفیتیل برای اولین بار، در کاهش علائم ضایعات لیکن پلان دهانی می باشد که در یک نمونه از جامعه ایرانی مورد ارزیابی قرار می گیرد.
فرضيات طرح :
مایکوفنولات مفیتیل مخاط چسب بر روی سوزش و اندازه ضایعات لیکن پلان اولسراتیو تاثیری ندارد.

اهداف طرح :
الف) هدف كلي طرح :
بررسی تاثیر داروی مخاط چسب مایکوفنولات مفیتیل در تخفیف علایم لیکن پلان اولسراتیو دهانی
ب) اهداف اختصاصي طرح :
1)تعیین اثر مخاط چسب حاوی مایکوفنولات مفیتیل در کاهش سوزش ضایعات لیکن پلان اولسراتیو دهانی
2)تعیین اثر مخاط چسب فاقد مایکوفنولات مفیتیل در کاهش سوزش ضایعات لیکن پلان اولسراتیو دهانی
3) تعیین اثر مخاط چسب حاوی مایکوفنولات مفیتیل دراندازه ضایعات لیکن پلان اولسراتیو دهانی
4) تعیین اثر مخاط چسب فاقد مایکوفنولات مفیتیل دراندازه ضایعات لیکن پلان اولسراتیو دهانی
5)مقایسه موارد 1با2 و 3با4
ج)اهداف کاربردی طرح:
نتایج پژوهش حاضر می تواند در تحقیقات بعدی در زمینه معرفی یک داروی موثر و کم ضرر در درمان لیکن پلان دهانی اولسراتیو کاربرد داشته باشد..
تعريف واژه هاي اختصاصي:
مایکوفنولات مفیتیل(mycophenolate mofetil): یک داروی ایمونو ساپرسیو و پیش ساز اسید مایکو فنولیک می باشد که موجب مهار شدن آنزیمIMPDH شده وبا توقف تولید پورین ها که برای رشد لنفوسیتهایT و B ضروری است ،بطور برگشت پذیر سیستم ایمنی را مهار می کند .این دارو بطور گسترده در درمان بیماریهای خود ایمنی مورد استفاده قرار می گیرد (13).
مخاط چسب (mucoadhesive):عوامل مخاط چسب معمولا از پلیمرهای حاوی هیدروژن باندشونده ساخته میشوند که می توانند در فرمولاسیون مرطوب و یا خشک برای اهداف دارورسانی به مخاط بیولوژیکی مورد استفاده قرار گیرندو براي چسبيدن به رطوبت کافي نيز نياز دارند (14).

فصل دوم
مروری بر متون

برای نخستین بار Erasmus Wilsonپزشک انگلیسی در سال 1869نام عجیب” لیکن پلان(lichen planus )”را برای توصیف این ضایعه به کار برد.” لیکن” به معنی گیاهان ابتدایی متشکل از همزیستی قارچ وجلبک می باشدو “پلانوس” به معنی مسطح است.احتمالاً ویلسون این ضایعات پوستی را آن قدر شبیه رویش لیکن ها روی صخره می دانسته است که چنین نامگذاری را انجام داده است.
ضایعات دهانی لیکن پلان بسیار متنوع اند وتقریبا در تمام مدت بیماری باقی می مانند.اهمیت این بیماری به علت میزان بروز،شباهت آن به سایر بیماریهای پوستی -مخاطی و طبیعت معمولاً دردناک آن است(15).
این بیماری زیر مجموعه ای از واکنشهای لیکنوئید دهانی است.این واکنشها به 4دسته تقسیم بندی می شود:
• لیکن پلان دهانیOral Lichen Planus (OLP)
• واکنشهای تماسی لیکنوئید (LCRs) Lichenoid Contact Reactions
• بثورات داروئی لیکنوئید Drug Induced Lichenoid Reactions (DILRs)
• واکنشهای لیکنوئیدی بیماری پیوند علیه میزبان Graft Versus Host Disease (GVHD)
آزمایشات هیستوپاتولوژیک قادر به افتراق بین واکنشهای لیکنوئیدی مختلف نیستند اما برای تمایز بین واکنشهای لیکنوئید و سایر وضعیتهای پاتولوژیک مخاط دهان می توانند مورد استفاده قرار گیرند(2).
اپیدمیولوژی
اکثر بیماران مبتلا به لیکن پلان بالغین میانسال هستند و میانگین سنی آنها در زمان تشخیص55 سال است. این بیماری در کودکان نادر است و در زنان 2/3 برابر بیشتر از مردان دیده میشود(16).
میزان شیوع گزارش شده برای OLP از2/2-5/0 درصد متغیر است که به احتمال زیاد،تخمینی کمتر از حد واقعی است،زیرا ضایعات کوچک به سادگی ممکن است مورد چشم پوشی واقع شوند.در میان بیماران مراجعه کننده،نسبت زنان بیشتر از مردان است ولی این مسئله در مورد عموم مردم صادق نیست(2) .
اتیولوژی و پاتوژنز
با وجودی که اتیولوژی OLPشناخته نشده است،عواملی چون دیابت،استرس،تروما،ازدیاد حساسیت به فلزات وداروها می توانند از کوفاکتورهای ایجاد کننده آن باشند.ارتباط بین OLPو ویروس هپاتیت Cدرجمعیت ژاپن و برخی کشورهای مدیترانه مشخص شده است که میتواند در ارتباط با تنوع ژنتیکی بین کشورها باشد.
لیکن پلان شاخه وسیعی از بیماریهای ایمنی تحت عنوان ضایعات لیکنوئیدی است بنا بر این تشابهات کلینیکی وهیستولوژی متعددی بین لیکن پلان و درماتوز لیکنوئید،استوماتیت داروئی و برخی اختلالات اتوایمیون و واکنش پیوند علیه میزبان(GVHD)وجود دارد(2).
مشخصات هیستوپاتولوژیک بیماری،نقش اولیه سیستم ایمنی در بروز لیکن پلان را تائید میکند.ارتشاح نواری شکلی که سلولهای غالب آن لنفوسیتهایTوماکروفاژها می باشند و دژنراسیون لایه بازال توسط سلولهای Tسایتوتوکسیک که بعنوان دژنراسیون آبکی(liquefaction degeneration)شناخته می شود بعنوان تظاهری از نقش سیستم ایمنی با واسطه سلولی در پاتوژنز OLPتفسیر میشوند. به جهت ناشناخته بودن عامل آنتی ژنیک محرک بیماری،بسیاری از محققان پاتوژنز خودایمنی را برای آن پیشنهاد می کنند.از طرفی همراهی لیکن پلان با بیماریهای خودایمنی،تظاهرات مشابه در بیماری پیوند علیه میزبان وکاهش تحمل نسبت به آنتی ژن خودی،نظریه اتوایمیون بودن این بیماری را تائید می کنند.لنفوسیتهای Tخودواکنشی قادر به تمایز آنتی ژن های خودی و بیگانه نیستندو احتمالاً در بروز OLPاهمیت داشته باشند(17).اما به نظر می رسد تنها یک پپتید واحد نمی تواند تحریک پاسخ ایمنی را برانگیزد،بلکه بر اساس اختصاصیت لنفوسیت Tتحریک شده چندین پپتید این عمل را انجام می دهند. در نتیجه ارائه یک عامل اتیولوژیک منفرد برای لیکن پلان،بسیار دشوار است(2).
یافته های بالینی
تظاهرات پوستی لیکن پلان فقط در 30-10درصد افرادی که علائم دهانی دارند بروز می کند (18).در حالیکه تقریبا دوسوم بیمارانی که لیکن پلان پوستی دارند ضایعات دهانی نیز خواهند داشت(15).
نمای کلاسیک ضایعات پوستی بصورت پاپولهای ارغوانی و خارش دار با قله مسطح است که معمولا درناحیه تنه و محل خمیدگی اندامها ظاهر می شوند و در صورت خارانده شدن توسط بیمار درد شدیدی ایجاد می کنند.در معاینه کلینیکی سطح این پاپولها شبکه ای از خطوط نازک و سفید رنگ تورمانندی دیده میشود که خطوط ویکهام نام دارند. نواحی دیگر خارج دهانی که درگیر می شوند ناخنها و اندام تناسلی زنانه ومردانه هستند(16).نزدیک به 20درصد زنان مبتلا به لیکن پلان دهانی دارای درگیری ژنیتال نیز میباشند اما در مردان درگیری همزمان این دو ناحیه ناشایع است.در برخی بیماران لیکن پلان مری نیز همزمان رخ می دهد که موجب دیسفاژی یا اختلال در بلع می شود(2).
لیکن پلان دهانی (OLP)از نظر نمای بالینی براساس شکل ظاهری نواحی سفید و قرمز آن به انواع زیر تقسیم بندی می شود: رتیکولر،پاپولر،پلاک مانند،بولوز،اریتماتوز و اولسراتیو
برای تثبیت تشخیص لیکن پلان دهانی،حضور اشکال رتیکولر یا پاپولر ضروری است،اگر علاوه بر آنها نواحی پلاک مانند،بولوز،اریتماتوز یا زخمی نیز وجود داشته باشند لیکن پلان بر اساس آنها نامگذاری می شود.تظاهرات بالینی متفاوت لیکن پلان دهانی متناسب با میزان التهاب زیراپی تلیالی است.التهاب خفیف ممکن است اپیتلیوم را به تولید هایپرکراتوز تحریک نماید،درحالی که التهاب شدیدتر منجر به تخریب نسبی یاکامل اپی تلیوم خواهد شد که از نظر هیستولوژیکی بصورت آتروفی،اروزیون یا زخم مشاهده میشود.این مسئله با این حقیقت که اکثر ضایعات اریتماتوز و زخمی بوسیله ساختارهای پاپولر یا رتیکولر احاطه شده اند،تایید می شود. در مواردی که قسمت مرکزی ضایعه متشکل از یک روند التهابی شدید باشددر حالیکه قسمت محیطی کمتر تحت تاثیر قرار گرفته وسلولهای اپیتلیال آن توانایی واکنش بصورت هایپرکراتوز را داشته باشند، ممکن است یک گرادیان التهابی تشکیل شود(2).
نوع رتیکولر(شکل 1-2) شایعترین فرم لیکن پلان می باشد که مشخصه آن خطوط یا نوارهای باریک و سفیدی(خطوط ویکهام) است که به شکل شبکه ای یا حلقوی آرایش یافته اند.شایعترین محل درگیری مخاط باکال است.این خطوط عمدتا بطور قرینه و دوطرفه در مخاط باکال ایجاد میشوند،همچنین برروی زبان وبه طور ناشایعتردر لثه ها و لبها دیده می شوند.تقریبا تمامی سطوح مخاطی بدن میتوانند علائم لیکن پلان را بروز دهند.این فرم لیکن پلان کمترین علائم کلینیکی را داشته و بطور تصادفی کشف می شود.

شکل1-2 : لیکن پلان رتیکولر
نوع پلاک مانند(شکل 2-2) لیکن پلان تظاهر کلینیکی مشابه لکوپلاکیا دارد با این تفاوت که بصورت چندکانونی دیده میشود.سطح پلاک می تواند از حالت کمی برجسته تاصاف ویک دست متغیر باشد.محل اولیه بروز این ضایعه در دهان سطح پشتی زبان و مخاط باکال است(15).این نوع از لیکن پلان اغلب در سیگاریها مشاهده می شود و بدنبال قطع استعمال سیگار ناپدید شده ،به نوع رتیکولر تبدیل می گردد.برخی گزارشات علمی از این فرضیه حمایت می کند که لیکن پلان پلاک مانند،بیشتر از دیگر ضایعات لیکن پلان بهSCCتبدیل میشود.بطور معمول انواع رتیکولر،پاپولر و پلاک مانند لیکن پلان بدون علامتند هر چند بیماران ممکن است احساسی از زبری را تجربه کنند(2).

شکل2-2 : لیکن پلان پلاک مانند
نوع پاپولر (شکل3-2)معمولا در مراحل اولیه بیماری حضور دارد.از نظر بالینی به واسطه نقاط سفید کوچکی مشخص میشود که در اکثر مواقع با فرم رتیکولر مخلوط شده است.گاهی اوقات اجزای پاپولر به عنوان بخشی از روند طبیعی با خطوط سفید ادغام می شوند(2).

شکل3-2 : لیکن پلان پاپولر
نوع اریتماتوز یا آتروفیک(شکل4-2) بصورت یک ناحیه قرمز رنگ با خطوط بسیار نازک سفید دیده می شود.ممکن است همراه با انواع رتیکولر و اروزیو لیکن پلان باشد.نسبت نواحی کراتینیزه به نواحی آتروفیک از ضایعه ای به ضایعه دیگر متفاوت است. لثه چسبنده ، شایعترین محل درگیری در این نوع است و اغلب هر 4کوادرانت دندانی را در گیر میکند (Desquamative Gingivitis).بیماران معمولا از سوزش و حساسیت وناراحتی در دهان شکایت دارند(15).

شکل4-2 : لیکن پلان اریتماتوز
نوع بولوز (شکل5-2)از انواع نادر لیکن پلان می باشد. بول ها می توانند از چند میلی متر تا چند سانتی متر قطر داشته باشند.این بولها در مدت کوتاهی پاره شده ،زخم دردناکی بر جای می گذارند.زخمها معمولا در مخاط باکال بخصوص نواحی خلفی وتحتانی ودر مجاورت مولر دوم وسوم و بطور ناشایعتر روی زبان،لثه وسطح داخلی لب دیده می شوند(15).

شکل5-2 : لیکن پلان بولوز
نوع زخمی یا اولسراتیو(شکل 6-2)ناتوان کننده ترین نوع لیکن پلان دهانی است.از نظر بالینی زخمهای پوشیده شده با فیبرین به وسیله یک ناحیه اریتماتوز احاطه شده اند و در اغلب موارد اطراف این ناحیه را نیز خطوط سفید اشعه ای فرا گرفته اند.این نما ممکن است نشانگر گرادیانی از التهاب زیر اپیتلیالی باشد که در قسمت مرکزی ضایعه مشخص تر می باشد.بیماران مبتلا از سوزش و درد هنگام غذا خوردن شکایت دارند.

شکل6-2 : لیکن پلان اولسراتیو
لثه متفلس شونده (Desquamative Gingivitis)(شکل 7-2)در برخی موارد آتروفی و زخم در مخاط لثه منجر به این واکنش در لثه می شود.این حالت ممکن است در اثر ضایعات مختلفی ایجاد شود که معمولترین آن لیکن پلان است.بیماران از دردناک شدن لثه ها وگاهی خونریزی لثه ها هنگام مسواک زدن شکایت دارند.این شرایط معمولا بعنوان ژنژیویت مارجینال در نتیجه افزایش پلاک تشخیص داده می شوند و متاسفانه بیماران به مسواک زدن شدید تشویق می شوند که باعث تفلس بیشتر لثه می شود. .شناسایی ضایعه نیاز به بیوپسی دارد و تشخیص با روش ایمونوفلورسنت قطعی می شود (16).

شکل7-2 : Desquamative Gingivitis

تشخیص و تشخیص افتراقی
برای تایید تشخیص بالینی صحیح،خطوط رتیکولر یا پاپولها باید حضور داشته باشند اما این اجزای پاتوگنومونیک می توانند با ضایعات پلاک مانند،اریتماتوز یا زخمی هم همراه باشند.
تشخیص لیکن پلان رتیکولر براساس یافته های بالینی است.خطوط سفید مشبک دوطرفه در خلف مخاط باکال مشخصه اصلی آن است.در صورت اضافه شدن کاندیدا بر روی ضایعات،تشخیص مشکل تر می شود زیرا ارگانیسم می تواند طرح رتیکولر مختص لیکن پلان را مخدوش نماید.انواع پلاک مانند و اولسراتیو لیکن پلان همیشه به بررسی آزمایشگاهی نیاز دارند زیرا ممکن است از لحاظ کلینیکی به برخی از ضایعات مخاطی دیگر مثل بدخیمی ها،لوپوس اریتماتوز یا استوماتیت زخمی شونده شبیه باشند.نمونه برداری از ضایعات لیکن پلان اروزیو به ویژه زخم هایی که در کام نرم،طرفین و سطح شکمی زبان یا کف دهان قرار دارند،ضروری است تا بتوان تغییرات پیش بدخیمی یا بدخیمی را رد نمود (16).در ضایعات اریتماتوز لثه پیدا کردن خطوط یا پاپولها ممکن است دشوار باشد و معمولا برای تشخیص این نوع لیکن پلان،بیوپسی ضرورت دارد.
لیکن پلان دهانی را اغلب می توان از واکنش لیکنوئیدی نسبت به مواد دندانی که بیشتر در مخاط گونه و حاشیه طرفی زبان ایجاد میشود،افتراق داد چون معمولا لیکن پلان درگیری منتشرتر وگسترده تری نشان میدهد. ممکن است انجام آزمایش به منظور تشخیص آلرژی تماسی با تست پوستی در برخی موارد نیاز باشد.
بثورات دارویی لیکنوئیدی دهانی ، مشخصات بالینی و هیستوپاتولوژی مشابه لیکن پلان دارند.تاریخچه بیماری ممکن است نشانه هایی از اینکه کدام دارو ممکن است علت ضایعه باشد را در اختیار ما قرار دهد.قطع دارو یا تعویض آن قابل اطمینان ترین روش تشخیصی است که در بعضی موارد امکان پذیر نمی باشد(2).
GVHD دهانی نمای بالینی مشابه لیکن پلان دارد اما معمولا ضایعات آن منتشر است. واکنشهای لیکنوئیدی غالبا همراه با سایر مشخصات نظیر خشکی دهان،درگیری پوستی موضعی و اختلال عملکرد کبدی دیده می شوند اما ممکن است واکنش لیکنوئیدی دهانی بعنوان تنها علامت بالینی GVHD باشد.
ضایعات دهانی مربوط به لوپوس اریتماتوز دیسکوئید(DLE) هم در تشخیص افتراقی با ضایعات لیکن پلان دهانی قرار می گیرند. ضایعات دهانی مربوط بهDLE گاهی اوقات خطوط سفید اشعه واری مشابه لیکن پلان نشان می دهند. با این تفاوت که این خطوط بطور مشخصی برجسته تر هستند که نشانگر هایپرکراتینیزاسیون مشخص این خطوط است ودر یک محدوده مشخص و تیز ختم می شوند.
لیکن پلان دهانی پلاک مانند را از لکوپلاکیا به واسطه عدم حضور اجزای رتیکولر یا پاپولر در لکوپلاکیا می توان افتراق داد.لیکن پلان اریتماتوز لثه نمای بالینی مشابه پمفیگوئید خوش خیم مخاطی را نشان می دهد.در ضایعات پمفیگوئید اپیتلیوم به راحتی توسط پروب یا با اعمال یک نیروی خفیف از بافت همبند جدا می شود(پدیده نیکولسکی).
ضایعاتOLPممکن است در تشخیص افتراقی با ضایعات دهانی اریتم مولتی فرم یا ضایعات دهانی ناشی از آلرژی به داروهای NSAID قرار گیرند که در تشخیص لیکن پلان از این ضایعات وجود اجزای پاپولر یا رتیکولر در اطراف زخم کمک کننده است(2).
هیستوپاتولوژی
بررسی هیستوپاتولوژیک جهت افتراق انواع واکنشهای لیکنوئیدی دهانی سودمند نیست چرا که هر 4نوع واکنشهای لیکنوئیدی نمای هیستوپاتولوژیک مشابه دارند.بلکه این روش ابزاری مناسب برای تشخیص افتراقی واکنشهای لیکنوئیدی دهانی از سایرضایعات مخاطی میباشد.
ویژگیهای هیستوپاتولوژیک OLPعبارتند از(شکل8-2):
1.مناطق هایپرپاراکراتوز یا هایپرارتوکراتوز که اغلب با ضخیم شدگی لایه گرانولر و دندان اره ای شدن retepegها همراه است.
2.دژنراسیون میعانی یا نکروز سلولهای لایه بازال
3.حضور نوار ائوزینوفیلیک درست درزیر غشای پایه که نشانگر پوشش فیبرینی لامینا پروپریا است.
4.اینفیلتراسیون نواری شکل لنفوسیتها و ماکروفاژها در لایه ساب اپیتلیال
رسوب آنتی بادیها و اجزای کمپلمان هم قابل مشاهده است اما چون پاتوگنومونیک این ضایعه نمی باشد به عنوان یک تکنیک تشخیصی رایج به کار نمی رود(2).
داخل اپیتلیوم ،میزان سلولهای لانگرهانس و نسبت سلولهایCD4+/CD8+ افزایش نشان می دهد.احتمالا این سلولها آنتی ژنها را پردازش کرده و به لنفوسیتهای Tمعرفی می کنند.اجسام بیضی شکل ائوزینوفیلیک که نشانگر کراتینوسیتهای آپوپتوتیک می باشد در بافت زمینه دیده می شود.ایمونوفلورسانس مستقیم،حضور فیبرینوژن را در مناطق غشای پایه در 100-90درصد موارد نشان میدهد(15).
شکل8-2 : نمای هیستوپاتولوژیک لیکن پلان
درمان
بسیاری از بیماران مبتلا به لیکن پلان هیچ شکایتی از زخم های خود ندارند.در چنین مواردی نیازی به درمان فعال نیست و پیگیری دوره ای کفایت می کند. اما در بسیاری از بیمارانی که از انواع اریتماتوز،اروزیو و بولوز لیکن پلان رنج می برند تمایل به تبدیل زخم به SCC وجود دارد. لذا اهداف درمانی لیکن پلان دهانی عبارتند از:تسکین درد و سوزش بیمار،بهبود زخمهای دهانی و پیگیری های طولانی مدت جهت بررسی احتمال تغییرات بدخیمی بویژه در انواع اروزیو و آتروفیک OLPکه تمایل زیادی به بدخیم شدن دارند(19).
Andersenتخمین میزند که 41درصد از ضایعات رتیکولر خود بخود بهبود می یابد در حالیکه 12% از ضایعات آتروفیک،7درصد ضایعات پلاک مانند و5درصد ضایعات اولسراتیو بدون درمان بهبود می یابند. از آنجایی که اتیولوژی لیکن پلان دهانی نامشخص است اصول پایه برای ارائه درمانهای پیشگیری کننده وجود ندارد.بنابراین هدف همه استراتژیهای درمانی رایج ،کاهش یا حذف علائم می باشند(2).
اگر ایجاد ضایعه با شروع یک درمان دارویی خاص همراه باشد ممکن است ضایعه،واکنش لیکنوئیدی باشد و باید قطع یا تغییر درمان دارویی مد نظر قرار گیرد. اگر ضایعات در مجاورت ترمیم های آمالگام باشند،حساسیت به آمالگام میتواند فاکتور مهمی باشد و جایگزینی ترمیم ها با ماده دیگر مورد توجه قرار گیرد. اگر هیچ فاکتور مداخله گری شناسایی نشود،درمان تجربی استفاده می شود و به کاهش علائم کمک می کند.
لیکن پلان غیر اروزیو غالبا بدون علامت است وهیچ درمان فعالی برای آن توصیه نمی شود.در صورت وجود سوزش خفیف دهانشویه کلرهگزیدین می تواند در کاهش علائم موثر باشد.در مقابل، انواع اروزیو لیکن پلان نیازمند درمان است (18).
درمانهای معمول برای OLP عبارتند از: کورتیکوستروئیدهای موضعی و سیستمیک،سیکلوسپورین، مایکوفنولات مفیتیل، متوتروکسات،داپسون،گریسئوفولوین، رتینوئیدها ،پیمکرولیموس ،تاکرولیموس، PUVA،لیزر308 nm-excimer،هیدروکسی کلروکین و هپارین با وزن مولکولی پایین(enoxaparin)(20).
داروهای موضعی متعددی برای درمان OLP پیشنهاد شده اند که شامل استروئیدها،مهارکننده های کلسی نورین(سیکلوسپورین و تاکرولیموس) و رتینوئیدها می باشد.از بین اینها استروئیدهای موضعی بطور وسیعی استفاده می شوند که اغلب بعنوان اولین انتخاب درمانی پیشنهاد می شوند.برخی تحقیقات استروئیدهای قوی تر نظیر کلوبتازول پروپیونات را در مقابل استروئید های متوسط مثل تریامسینولون استوناید توصیه می کنند.عود ضایعه شایع است و روش معمول پیشگیری از آن شامل استفاده از استروئیدها در پایین ترین دوز ممکن می باشدتا بیمار را بدون علامت نگه دارد.این روش نیاز به تنظیم میزان استروئید برای هر بیمار دارد.زمانی که استروئیدهای موضعی قوی استفاده می شوند عفونت قارچی ممکن است ایجاد شود.هنگامی که دفعات کاربرد استروئیدها بیش ازیک بار در روز باشد درمان همزمان با داروهای ضدقارچ ضرورت می یابد (2). دلیل استفاده از کورتیکوستروئیدها، توانایی این دسته از داروها برای تنظیم التهاب و پاسخ ایمنی است(15) .

مروری بر مقالات
ضایعات مخاطی لیکن پلان که در برخی موارد زخمی هم هستند ناراحتی و ناتوانی قابل توجهی در بیماران ایجاد می کنند.در چنین مواردی درمان انتخابی،تضعیف سیستم ایمنی بدن می باشد.اما تضعیف جنرالیزه ایمنی بدن عوارض جانبی قابل توجهی دارد بنابراین استفاده از روشهای اختصاصی تضعیف ایمنی که قابل تحمل تر هستند و کمترین عوارض جانبی را دارند،عاقلانه تر بنظر می رسد.چند سال قبل داروی ایمنو ساپرسور جدیدی به نامmycophenolate mofetil (MMF) در درمان بیماریهای التهابی و خودایمنی پوستی معرفی شد که به طور اختصاصی و قابل برگشت،تکثیر لنفوسیتهای Tفعال شده را محدود می کند.علاوه بر این MMF به طور موفقیت آمیزی در درمان بیماریهای پیوند علیه میزبان(GVHD)استفاده شده است.مشخصه هر دو بیماریGVHD و لیکن پلان حضور لنفوسیت های Tفعال شده می باشد که نقش محوری در تشکیل زخم دارد.
Uta Frielingوهمکاران مصرف دوکپسول500 میلی گرمیMMFرا 2 بار در روز در بهبودی کامل ضایعات لیکن پلان اروزیو پوستی موثردانسته انددرحالیکه درمانهای قبلی باکورتیکوستروئیدهای سیستمیک وموضعی موجب وخیمترشدن وضعیت در دو مورد از سه بیمارموردبررسی شده بودند.بنابر این مطالعه MMF در درمان لیکن پلان منتشر ولیکن پلان پوستی-مخاطی شدید و مقاوم به درمان موثر بوده است(4).
در مطالعه ایChoو همکاران در سال 2010 در آمریکا ازنیم گرمMMFخوراکی دوباردرروزبمدت 4هفته و پس از آن یک گرم MMFدوبار در روز حداقل بمدت 29 هفته بر روی شانزده بیمار استفاده کرده و83درصد موفقیت رادرکاهش علایم لیکن پلانوپیلاریس مقاوم به درمان گزارش کرده اند(9).
مطالعه دیگری در آلمان در سال 2001 توسط Wohlrab و همکاران بر روی سه بیمار مبتلا به پسوریازیس انجام شده واستفاده از کرم MMF دو درصد دو بار در روز بمدت یک هفته موجب کاهش چشمگیر در قرمزی،التهاب و پوسته پوسته شدن ضایعات پوستی پسوریازیس شده و درمقایسه با کرم1/0درصدبتامتازون دقیقا به همان اندازه موثر بوده است(21).
Knappوهمکاران در سال 2003 در آلمان کارآیی قطره چشمی 1درصدMMFرادرمطالعات حیوانی مورد بررسی قرارداده اندواستفاده موضعی ازاین دارو را پس ازعمل پیوند قرنیه مفید دانسته و همچنین این فرم دارویی را در افزایش میزان جذب دارو در قرنیه موثر گزارش کرده اند(8).
Nousariوهمکاران در مطالعه ای استفاده ازفرم خوراکی این دارو را با دوز1250-500 میلی گرم دو بار در روز بر روی چهار بیمار مبتلا به پمفیگوس ولگاریس،یک بیمار مبتلا به بولوزپمفیگوئید،یک بیمار مبتلا به پمفیگوس فولیاسه،یک بیمار مبتلا به بیماری کرون و یک بیمار مبتلا به پسوریازیس بررسی کرده وآن را دارویی مطمئن وکاملا موثر دانسته اند(7).

مکانیزم اثر مایکوفنولات مفیتیل (Mycophenolate Mofetil)
شکل9-2 : فرمول شیمیایی مایکوفنولات مفیتیل و مایکوفنولیک اسید
مایکوفنولات مفیتیل(MMF)یک داروی ایمونوساپرسیو و پیش ساز اسیدمایکوفنولیک(MPA)(شکل 9-2) می باشدکه پس از مصرف خوراکي در دستگاه گوارش تبديل به فرم فعال دارو يا مايکوفنوليک اسيد مي گردد اما اين تبديل شيميايي توسط تمام انواع آنزيمهاي استراز قابل انجام است که در نقاط مختلف بدن و بافتهاي مختلف و حتي بصورت داخل سلولي موجود مي باشد.سپس MPAموجب مهار شدن آنزیم IMPDHشده وباتوقف تولید پورینها که برای رشد لنفوسیتهایTضروری است،بطور برگشت پذیر سیستم ایمنی را مهارمیکند.(شکل 10-2)(13).
شکل 10-2 مکانیزم اثر مایکوفنولات مفیتیل

فصل سوم
مواد و روش کار

نوع مطالعه:کارآزمایی بالینی
• جامعه آماری و نمونه مورد مطالعه
در این مطالعه کارآزمایی بالینی ابتدا تعداد 27 نفر از بیماران مبتلا به لیکن پلان دهانی مراجعه کننده به بخش بیماریهای دهان و فک و صورت دانشکده دندانپزشکی تبریز که تمایل به همکاری داشتند انتخاب شدند. از بین این بیماران 10 نفر دارای زخم اولسراتیو دو طرفه بودند و بصورت موردی-شاهدی دوسوکور وارد مطالعه شدند(گروه اول). در 17 نفر ضایعه دو طرف همسان و همخوان نبوده و فقط دارای زخم اولسراتیو یک طرفه بودند و به دلیل محدودیت تعداد نمونه بصورت قبل و بعد وارد مطالعه شدند(گروه دوم).در طی درمان 2نفر از گروه اول و 2 نفر از گروه دوم به علت بعد مسافت و عدم توانایی برای رفت و آمد در طول پیگیری های هفتگی،تمایل به همکاری نداشتند و لذا از مطالعه خارج شدند.بنابر این در نهایت 8 نفر در گروه اول و 15 نفر در گروه دوم، چهارهفته درمان را به پایان رساندند.
• روش نمونه گیری
با توجه به بررسی پرونده های چند سال قبل و برآورد تعداد مراجعین در طول مدت پژوهش، از روش نمونه گیری آسان دردسترس استفاده شد.
• حجم نمونه
در ابتدا پرونده کلیه بیماران مراجعه کننده به بخش بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی تبریز از سال 86 تا 91 که تشخیص بیماری لیکن پلان اروزیو در مورد آنها قطعی بود و واجد شرایط ورود و فاقد شرایط خروج از مطالعه بودند انتخاب شدند و با این بیماران در خصوص تمایل به شرکت در مطالعه تماس گرفته شد و نحوه انجام پژوهش به آنها توضیح داده شد،20 نفرازمیان این افراد اعلام آمادگی کردند و برآورد کردیم که حدودا 7 نفر در طول یک سال اخیر در طی پژوهش، از بین مراجعه کنندگان به دانشکده و افراد ارجاع شده ازمطب های خصوصی ،معاینه شده و وارد مطالعه شوند.لذا حجم نمونه 27بیمار در نظر گرفته شد.

• معیارهای ورود
1. درزمان معاینه در صورت وجود علایم بالینی لیکن پلان(2) و تشخیص قطعی لیکن پلان اروزیو حاصل از بیوپسی ناحیه درگیر،بیمار انتخاب می گردید.
الف:بیمارانی که دارای ضایعه اولسراتیو لیکن پلان در هر دو طرف بودند بصورت موردی-شاهدی وارد مطالعه شدند(گروه اول).
ب:بیمارانی که دارای ضایعه اولسراتیو لیکن پلان دریک طرف بودند بصورت قبل وبعد وارد مطالعه شدند(گروه دوم).
2. تمامی بیماران در محدوده سنی65-18 سال انتخاب شده اند.
• معیارهای خروج
1. دریافت درمان دارویی برای لیکن پلان طی یک ماه گذشته
2. وجود ضایعات لیکنوئید واکنشی
3. بیماران دارای مشکل سیستمیک یا بیماریهای پوستی که سیستم ایمنی را تحت تاثیر قرار میدهند.
4. بروز هرگونه عارضه جانبی داروی مایکو فنولات مفیتیل در طی مطالعه
• روشهای آماری
داده های بدست آمده از مطالعه با استفاده از روشهای آماری توصیفی(میانگین-انحراف معیار)آزمون Tجفت شده و با استفاده از نرم افزار آماریSPSS v.16 مورد بررسی و تجزیه و تحلیل آماری قرارگرفت.در این مطالعه مقدار P کمتر 05/0از لحاظ آماری معنی دار تلقی گردید.
• روش ساخت دارو
براي ساخت داروی مخاط چسب مايکوفنولات ابتدا يک سيستم حلال مناسب مورد استفاده قرارگرفت که بتواند هم پليمرهاي مورد استفاده و هم دارو را به خوبي در خود حل نمايد. اين سيستم حلال همچنين بايد قابليت تبخير بالا داشته باشد تا بتوان آن را از ساير مواد جدا نمود. در اين مطالعه از مخلوط آب، اتانول ،استون با نسبتهاي 25، 50 و 25 درصد حجمی استفاده شد. استون بعنوان حلال بسیار خوب برای داروی مایکوفنولات به سیستم حلال اضافه گردید. براي فرمولاسيون علاوه بر ماده موثره دارويي از مخلوط پليمرهاي چسبنده و پليمرهاي تشکيل دهنده لايه نازک (Film Former) استفاده گردید. از مخلوط دو نوع پلي اتيلن گلايکول سبک و سنگين بعنوان پليمرهاي تشکيل دهنده لايه نازک و از پلي وينيل پيروليدون، هيدروکسي پروپيل متيل سلولز (HPMC) بعنوان پليمرهاي چسبنده استفاده شد. همچنين دي اتيل فتالات بعنوان پلاستي سايزر (منعطف کننده) درفرمولاسيون استفاده گردید. فرمولاسیونهای متعدد تهیه شده و با توجه به خصوصیات لایه نازک ایجاد شده درصدهای مواد فوق الذکر مشخص گردید. پلی اتیلن گلایکول های استفاده شده از گریدهای 300 و 2000 ساخت مرک آلمان، پلی وینیل الکل گرید K90 ساخت BASF آلمان و هیدروکسی پروپیل متیل سلولز گرید K4M ساخت کمپانی Colorcon انگلستان برای این منظور استفاده گردید. به دلیل اینکه داروی MMF برای اولین بار در دنیا به فرم مخاط چسب تولید می شد لذا نسبتهاي مختلف از اين مواد بکار برده شده و فرمولاسيونهاي بدست آمده از آنها از لحاظ يکنواختي و ميزان چسبندگي بررسی شد تا در نهايت يک فرمولاسيون بعنوان فرمولاسيون منتخب تعيين گردید. براي تهيه مخاط چسب ابتدا تمام اجزاء فرمولاسيون در مخلوط حلالهاي مورد نظر وارد شده و درب بشر با پارافيلم کاملا مسدود گردید تااز تبخير حلال جلوگيري گردد. مخلوط حاصل بمدت 24 ساعت در همزن مغناطيسي بهم زده مي شد تا آنکه اجزاء مربوطه کاملا حل شده و محلول ويسکوز و يکنواختي ايجاد نمايند سپس اين محلول ويسکوز روي يک صفحه صاف سيليکوني گسترده شده و اجازه داده مي شد تا حلالهای آن تبخير شوند. مواد جامد باقيمانده بصورت يک لايه پليمري شفاف و بسيار نازک حاوي دارو روي صفحه سيليکوني باقي مي ماند که همان فرمولاسيون مخاط چسب مي باشد. براي جلوگيري از خشک شدن فرمولاسيون بايد آن را در ظروف مقاوم به رطوبت نگهداري نمود. تمام اجزاء و پليمرهاي بکار رفته در اين فرمولاسيون در آب محلول مي باشند لذا پس از مصرف به آرامي در بزاق و مايعات دهان حل شده، ماده موثره دارويي خود را آزاد مي نمايد تا اينکه بطور کامل محو گردد. هر چه ضخامت لايه بيشتر باشد مدت زمان بيشتري براي حل شدن کامل آن نياز خواهد بود لذا دراين مطالعه ضخامت در حدي تنظيم شد که در عرض 2 تا 3 ساعت بطور کامل حل شود(شکل 1-3 ).
(b) (c) (a)
(d) (e) (f)
شکل 1-3:روش آزمایشگاهی ساخت مخاط چسب MMF(a)پودر مایکوفنولات مفیتیل(b)اجزای مختلف فرمولاسیون بر روی هم زن مغناطیسی به حلال اضافه می شود.(c)محلول حاوی داروی مایکوفنولات مفیتیل ومحلول بدون دارو که در ظروف شیشه ای تیره رنگ و در یسته نگهداری میشوند تا از تبخیر حلال ممانعت شود.(d)جهت بدست آوردن ضخامت مناسب،حجم مورد نظر از محلول توسط بشر اندازه گیری شده و بر روی صفحه سیلیکونی گسترده می شود.(e)محلول گسترده شده در هوای آزاد قرار داده می شود تاحلال های آن تبخیر شوند و مواد جامد بصورت یک لایه پلیمری شفاف و نازک روی صفحه سیلیکونی باقی بماند.(f)مخاط چسب بدست آمده پس از خشک شدن کامل

• روش استفاده از داروی مخاط چسب
به بیمار آموزش داده می شد در ناحیه ای که باید دارو مورداستفاده قرار گیرد، از طریق دهان نفس بکشد تا ناحیه مورد نظر خشک گردد. سپس مخاط چسب را در ناحیه قرار داده و یک دقیقه صبرکند تا بچسبد و تا مدت 15 -10 دقیقه از خوردن و آشامیدن و شستشوی دهان پرهیز نماید.ساعت استفاده از دارو بعد از صرف صبحانه در ساعت 10 صبح و در بعدازظهر ساعت 5 بود(21)(شکل 2-3).
(b) (a)
شکل 2-3:روش استفاده از مخاط چسب(a)تنفس دهانی (b) قرار دادن داروی مخاط چسب پس از یک دقیقه

• روش اندازه گیری اندازه زخم وشدت درد و سوزش
میزان سوزش ضایعات توسط معیار(Visual Analogue Scale)VASو اندازه بزرگترین قطر ضایعات به وسیله کولیس دیجیتال اندازه گیری و ثبت شد(روز صفر). معیارVAS عبارتست از یک خط 10 سانتی متری که بر روی آن سانتی متر صفر،نشاندهنده عدم وجود درد و سانتی متر ده، نشانگر حداکثر درد ممکن می باشد.بیمار با توجه به میزان درد خود نقطه ای را در طول این خط علامت گذاری می کند و معیارVAS یاVAS Score از سانتی متر صفر تا محل علامت گذاری بیمار اندازه گیری می شود(2).سپس درگروه اول به مدت 4 هفته روزی دوبار(9)، به طور تصادفی در یک سمت،داروی مخاط چسب مایکوفنولات مفیتیل 2 درصد(21) مورداستفاده قرارگرفت و زخم سمت مقابل بعنوان شاهد درنظرگرفته شده ، از مخاط چسب فاقد دارو استفاده گردید. برای اینکه مطالعه double-blind باشد شخص سومی در نظر گرفته شد تا سمت مورد و شاهد را تعیین کرده و همچنین مشخص کند که در کدام زخم از مخاط چسب MMF و درکدام زخم از مخاط چسب فاقد دارو استفاده شود بدون اینکه محققین از چگونگی این انتخاب آگاه باشند. در گروه قبل و بعد نیز فقط از مخاط چسب حاوی دارو به روش مذکور استفاده شد.در طی این 4 هفته بصورت هفتگی با استفاده از معیارVAS میزان سوزش ناحیه مبتلا توسط بیمار تعیین گردیده و اندازه بزرگترین قطر زخم توسط معاینه گر اندازه گیری و ثبت می شد. بیماران هرهفته با تماس تلفنی ومراجعه حضوری ازلحاظ بروز عوارض جانبی و نحوه استفاده از دارو،معاینه می شدند.
• ملاحظات اخلاقی
1. بر حسب اطلاعات در دسترس تاکنون عارضه جانبی برای نوع موضعی داروی MMFگزارش نشده است.
2. درمان شناخته شدهای برای OLP اولسراتیو وجود ندارد.
3. از بیماران با یادآوری محرمانه بودن تمامی اطلاعات در صورت تمایل به شرکت در مطالعه،رضایت کتبی گرفته شد.
4. توضیحات بصورت شفاهی به شخص بیمار ارائه شد ویا در بیماران بیسواد از همراه بیمارکمک گرفته شد.
5. وضعیت بیماران در طول4 هفته با تماس تلفنی و مراجعه به بخش و معاینه حضوری بصورت هفتگی پیگیری گردید.
6. شماره تلفن دانشجوی همکار طرح جهت برقراری تماس در مواقع اضطراری به بیماران ارائه گردید.
7. انجام معاینات و ارائه دارو به بیماران بطور رایگان صورت گرفت.
8. این مطالعه با کد اخلاقی 9210 مورد تایید کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز قرار گرفته است.

فصل چهارم
یافته ها

یافته های کلی
برای مقایسه میزان سوزش و اندازه زخم در طی هفته های درمانی در گروه اول(موردی-شاهدی)وگروه دوم(قبل وبعد) از آزمون paired t-testاستفاده گردیده و سطح معنی داری آزمون 05/0 در نظر گرفته شد.
گروه اول(گروه موردی-شاهدی):
• درد و سوزش:
نتایج آزمون paired t-test نشان داد بین سمت مورد و شاهد در ابتدای درمان(روز صفر)از لحاظ میزان سوزش اختلاف معنی داری وجود نداشت.
در هیچ یک از هفته های اول تا سوم درمان، بین سمت مورد و شاهد از لحاظ میزان سوزش اختلاف معنی دار وجود نداشت.
اما بین میزان سوزش اولیه ومیزان سوزش در پایان درمان (هفته چهارم) در سمت مورد، اختلاف معنی دار وجود داشت.
در سمت شاهد نیز بین میزان سوزش اولیه ومیزان سوزش در پایان درمان ، اختلاف معنی دار بود.
• اندازه زخم:
از لحاظ اندازه زخم بین سمت مورد و شاهد در ابتدای درمان(روز صفر) اختلاف معنی داری وجود نداشت.
در طول هفته های اول تا چهارم،فقط در هفته چهارم یا انتهای درمان اختلاف اندازه زخم بین سمت مورد و شاهد، معنی دار بوده است.
از طرفی بین اندازه زخم در روز صفر و اندازه زخم در پایان درمان در سمت مورد، اختلاف معنی دار وجود داشته اما در سمت شاهد بین اندازه زخم در روز صفر و اندازه زخم در پایان درمان ،تفاوت معنی دار نبوده است.
گروه دوم(گروه قبل و بعد):
• درد و سوزش:
نتایج آزمون paired t-test نشان داد که در این گروه بین میزان سوزش در روز صفر و در پایان درمان،اختلاف معنادار وجود داشته است.
در طی چهار هفته درمان، از لحاظ میزان سوزش اختلاف معنی داری وجود نداشت.
• اندازه زخم:
بین اندازه زخم در روز صفر و اندازه زخم در پایان درمان ، اختلاف معنی دار وجود داشت اما در طی هفته اول تا سوم درمان، از لحاظ اندازه زخم، اختلاف معنی داری دیده نشد.

آمار توصیفی
در این پژوهش تعداد نمونه مورد مطالعه در پایان درمان،23نفر بود که شامل 7 مرد و 16 زن بودند.تمامی این بیماران مبتلا به لیکن پلان دهانی بوده و دارای حد اقل یک ضایعه اولسراتیو در دهان بوده اند.از این تعداد 8 نفر در گروه اول بصورت موردی-شاهدی و 15 نفر در گروه دوم بصورت قبل وبعد، مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران در گروه اول 5/57 سال و در گروه دوم5/46 سال بود.
میانگین اندازه زخم درگروه موردی-شاهدی، در سمت مورد از19/28 میلی متر در ابتدای درمان به63/13 میلی متر در انتهای درمان ،تقلیل یافت.میزان سوزش نیز در سمت مورد نیز از 25/6 (بر اساس معیار VAS) در هفته اول به 26/2 در هفته چهارم کاهش یافت.در سمت شاهد میانگین اندازه زخم در ابتدا63/29 میلی متر ودر انتهای درمان 35/23 میلی متر بوده است و میزان سوزش از52/5 (بر اساس معیار VAS) به16/2 رسیده است(نمودار1-4و 2-4).
در گروه قبل و بعد، میانگین اندازه زخم از84/26میلی متر در ابتدای درمان به09/12 میلی متر در انتهای درمان تقلیل یافت.سوزش زخم نیز نیز از 44/4(بر اساس معیار VAS) در هفته اول به 12/1در هفته چهارم تقلیل یافت. (نمودار3-4 و 4-4).
نمودار1-4:مقایسه میانگین سوزش زخم در سمت مورد با شاهد درطی چهار هفته درمانی در گروه اول

mm

نمودار2-4:مقایسه میانگین اندازه زخم در سمت مورد با شاهد درطی چهار هفته درمانی در گروه اول

نمودار3-4:مقایسه میانگین سوزش زخم درطی چهار هفته درمانی در گروه دوم

mm

نمودار4-4:مقایسه میانگین اندازه زخم درطی چهار هفته درمانی در گروه دوم
آمار استنباطی
در اینجا به بررسی فرضیه پژوهش بر اساس نتایج حاصله از بررسی داده ها می پردازیم:
فرضیه : مایکوفنولات مفیتیل مخاط چسب بر روی سوزش و اندازه ضایعات لیکن پلان اولسراتیو تاثیری ندارد.
برای مقایسه میزان سوزش و اندازه زخم در گروه اول (موردی-شاهدی) وگروه دوم (قبل وبعد) از آزمونpaired t-test استفاده گردیده و سطح معنی داری آزمون 05/0 درنظرگرفته شد.فرض صفر آزمون عدم تاثیرداروی مایکوفنولات مفیتیل مخاط چسب بر روی سوزش و اندازه ضایعات لیکن



قیمت: تومان

دسته بندی : مقاله و پایان نامه

دیدگاهتان را بنویسید